一、前言
　　(一）事故基本要件
　　1、事故发生时间：2015年4月18日15时左右
　　2、事故发生地点：焦作市中站区龙翔办事处许河村
　　3、事故单位名称：焦作市煜盛钙业有限公司
　　4、事故类别：中毒和窒息
　　5、事故严重程度：死亡
　　6、伤亡人员情况：死亡两人
　　7、直接经济损失：113万元
　　(二）焦作市煜盛钙业有限公司基本概况
　　1、焦作市煜盛钙业有限公司生产概况
　　焦作市煜盛钙业有限公司成立于2006年4月29日，在中站工商分局注册登记并取得企业法人营业执照，注册号：410803100001529，组织机构代码证号：78809444-3，法定代表人姓名：杨清河，经营范围：生产、销售钙产品；销售石灰石，硫酸铝，硫酸亚铁。
　　2、施工人员的有关情况
　　该公司主要负责人杨清河，找到熟人司小四（务农、无任何资质），说是要维修窰体，让帮忙找人干干活。2015年4月8日，司小四联系张钦明（务农、焊工、无证）、闫公厂（务农、焊工、无证）进厂看看工程量，与杨清河口头商量好日工资后，次日起进公司开始施工。主要负责人杨清河安排公司职工张玉保跟着施工队当小工，主要负责传递物品。
　　3、脱硫设备维修现场的有关情况
　　通过对有关人员的询问和对事故现场的查看，脱硫设备维修现场没有采取任何强制通风、置换等有效防护措施，所有人员均未佩戴长管呼吸器、防毒面具等防护用品。
　　二、事故发生及救援情况
　　2015年4月18日早，公司主要负责人杨清河安排维修脱硫设备工作。14时30分左右，司小四、张钦明、闫公厂和公司人员张玉保陆续赶到脱硫设备场地。张钦明首先进入罐体内，用乙炔和氧气进行切割作业，十余分钟后，张钦明感到身体不适，就停止作业将头拱出进人孔略做休息，几分钟后再次准备作业时当场晕倒。人孔外传递物品的闫公厂、张玉保发现后，在呼救的同时迅速进入罐体内救人，在将张钦明推到人孔处后两人昏迷，罐外的司小四把张钦明从罐体人孔拉出后也昏迷倒地。这时，附近干活的职工王景超，赶到并立即进罐救人，刚进罐后就直接昏迷在人孔。随后赶到的职工郝志华、王双亮将王景超拉出后，郝志华屏住呼吸进入罐内，将闫公厂、张玉保推出罐后随即离开罐体。公司法人杨清河赶到出事现场后，立即安排人拨打120急救电话和安排人员采取按压胸部及人工呼吸对依然昏迷的闫公厂、张玉保、张钦明、王景超急救，后120急救车赶到，检查后，闫公厂、张玉保已无生命特征，在公司的要求下将张钦明、王景超送往焦作市人民医院救治。目前，王景超已康复出院，张钦明已无危险继续治疗。
　　三、事故性质及原因
　　根据相关法律法规的规定，焦作市中站区人民政府组织区安全监管局、市公安局中站分局、区监察局、区总工会等单位，并邀请区人民检察院2015年04月21日成立焦作市人民政府“4•18”中毒和窒息事故调查组（调查组人员名单附后）。调查组成立后，通过现场勘查和对有关人员的调查询问，现已基本查清了事故性质和原因。
　　（一）事故性质
　　经事故调查组调查，认定该起事故为一起责任事故。
　　（二）事故原因
　　1、直接原因
　　公司主要负责人杨清河，违反《安全生产法》私自将维修施工项目发包给不具备相应资质的个人，在对脱硫设备的有限空间维修作业前，未采取取样分析、强制通风、配备安全防护用品，并擅自并安排了事故当天的维修工作。事故发生后，现场人员在无组织、无管理的情况下，且均未佩戴长管呼吸器等有效防护设备，盲目进入有限空间施救是此次事故的直接原因。
　　2、间接原因
　　（1）公司主要负责人杨清河，安全意识淡薄，其不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未依法建立、健全本单位安全生产责任制；未按规定组织制定本单位有限空间作业的安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，这是造成这起事故的主要原因。
　　（2）焦作市煜盛钙业有限公司未依法配备专职或者兼职的安全生产管理人员；未对外来施工人员进行安全生产教育和培训；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度；未按规定为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未对事故隐患排查治理情况如实记录并向从业人员通报，这是造成这起事故的重要原因。
　　四、事故责任认定及处理建议
　　(一)对事故责任人的处理
　　杨清河，焦作市煜盛钙业有限公司主要负责人，负责厂里安全生产全面工作，其不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未依法建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位有限空间作业安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；在发包维修施工项目时，其明知司小四等三人不具备焊接相关个人资质，仍将该施工项目发包，对本起事故应负主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议中站区安全生产监督管理局给予行政处罚。
　　（二）对事故责任单位的处罚
　　焦作市煜盛钙业有限公司未依法配备专职或者兼职的安全生产管理人员；未对外来施工人员进行安全生产教育和培训；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度；未按规定为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未对事故隐患排查治理情况如实记录并向从业人员通报，对本起事故应负主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议中站区安全生产监督管理局给予行政处罚。
　　五、防范措施和建议
　　1、焦作市煜盛钙业有限公司要认真吸取事故教训，立即在全公司范围内开展一次安全生产大检查，彻底将生产事故隐患消灭在萌芽状态，坚决杜绝各类事故的再次发生。
　　2、焦作市煜盛钙业有限公司要依法建立、健全本单位安全生产责任制，组织完善本单位安全生产规章制度和操作规程，尤其是要注重有限空间等高危作业制度的落实。
　　3、焦作市煜盛钙业有限公司立即对从业人员和外来施工人员的安全教育培训和考核合格，使从业人员从根本上清楚自己的岗位职责和必须遵守的安全生产规章制度及操作规程，牢固掌握本职工作所需的安全生产知识，不断提高安全生产技能。
　　4、焦作市煜盛钙业有限公司必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
　　5、焦作市煜盛钙业有限公司企业负责人要尽快参加相关安全生产培训，不断提高安全管理能力，落实自身安全管理职责。依法配备专职或者兼职的安全生产管理人员，要督促安全管理人员认真履职，对本单位的安全生产状况进行经常性检查。建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，对事故隐患排查治理情况如实记录并向从业人员通报。
　　6、焦作市煜盛钙业有限公司必须按照上述要求严格落实整改，并在整改结束后，组织安全生产专家对整改情况进行验收，待验收合格后，将整改情况和专家验收意见报区安全监管局备案后，方可恢复生产。
　　7、龙翔办事处在今后的工作中，要认真组织学习安全生产相关法律法规，严格落实法律法规要求，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查。通过查阅资料，龙翔办事处对焦作市煜盛钙业有限公司事故隐患检查中存在走过场，监督检查不到位等情况，建议龙翔办事处向区政府作出深刻检查。