为进一步完善我区困难群众大病补充医疗保险制度，根据《焦作市人民政府办公室关于开展医疗保险精准扶贫托底救助工程试点工作的通知》（焦政办〔2017〕98号）精神，经区政府研究，决定实施医疗保险精准扶贫托底救助工程。现将有关事宜通知如下：
一、实施对象范围及期限
（一）实施对象。对具有我区户口、参加我区城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口，给予医保精准扶贫托底救助重点支持（以下简称“医保精准扶贫对象”）。
（二）实施期限。实施期限为
二、待遇标准
（一）门诊。医保精准扶贫对象在门诊治疗，符合省市规定的34种重特大疾病和重症慢性病（需经焦作市医疗保险经办机构鉴定确认），经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和医疗救助后，其门诊合规费用全额报销。
1.省规定的10种门诊重特大疾病：终末期肾病、血友病、慢性非粒细胞性白血病、Ⅰ型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤。
2.市规定的24种门诊重症慢性病：恶性肿瘤（不含非小细胞肺癌：肿瘤表皮生长因子受体〔EGFR〕敏感突变的非小细胞肺癌患者一线治疗和接受过化学治疗的非小细胞肺癌患者治疗）、异体器官移植、慢性肾功能不全（不含终末期透析治疗）、糖尿病（不含Ⅰ型糖尿病）、高血压Ⅲ期、急性脑血管后遗症、肝硬化、帕金森氏病、慢性肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、重症肌无力、精神分裂症、股骨头坏死、硬皮病、丙型肝炎、支架术后、混合性结缔组织病、干燥综合征、冠心病（非隐匿型）、结核病（免费项目除外，不含耐多药结核病）、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、癫痫病。
（二）住院。医保精准扶贫对象住院治疗疾病者，年度住院费用经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销和医疗救助后，按以下情况，分类进行报销。
1.在社区卫生服务中心住院，个人负担的住院合规费用全额报销。
2.在区级定点医疗机构住院，个人负担的住院医疗总费用累计达到4000元的，其合规费用全额报销。
3.在市级定点医疗机构住院，个人负担的住院医疗总费用累计达到6000元的，其合规费用全额报销。
4.在省级以上定点医疗机构住院，医保精准扶贫资金不予以报销。
个人负担总费用，包括个人住院负担比例合规部分和基本医疗保险起付线、大病保险起付标准、困难群众大病补充医疗保险起付标准等合规费用及自费费用。
三、资金筹集与使用
根据建档立卡贫困人口参保人数，筹资标准为人均140元，市、区两级财政按2︰8比例分担。区财政每年将医保精准扶贫资金列入年度预算。每年12月底，区财政将医保精准扶贫资金转入市财政，由市财政一次性转入托管商业保险公司账户；次年9月底之前，由市医保经办机构、市财政部门和商业保险公司共同负责对资金使用情况进行清算评估；除去用于患者实际支付费用、商业保险公司运营费用（总筹资额的3%），剩余资金转入财政专户，累计结转使用。如一个年度内理赔支出超出筹资额3%（含）以内部分由商业保险公司承担，3%以外部分使用累计结余资金进行补充，不足部分经区政府批准后给予补贴。对于由商业保险公司自身原因造成多赔或者超赔，相应支出由商业保险公司承担。
四、经办管理
（一）市医保经办机构负责协调指导商业保险公司、定点医疗机构等全面落实医保精准扶贫政策，对符合省定10种门诊重特大疾病的患者及时登记备案，对符合市定24种门诊重症慢性病的患者及时组织专家鉴定。
（二）市医保经办机构委托商业保险公司监管定点医疗机构的医疗行为，审核相关费用，严格控制自费药品和其他自费项目的使用，配合做好医保精准扶贫对象门诊、住院日常服务工作。监督过程中发现问题要及时上报，并充分利用智能审核和监控手段，按月审核病历资料等，防止发生过度医疗、弄虚作假现象。按照《河南省政府办公厅关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见（试行）》（豫政办〔2016〕）196号）规定，基层医疗机构、二级医院、三级医院超出医保报销范围的医疗费用，分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%，超出部分由医疗机构承担，不得计入医疗总费用。
（三）首诊基层定点医疗机构负责为辖区医保精准扶贫对象办理医保精准扶贫资金的费用报销、就医服务和建立双向转诊转院绿色通道，指定专人及时申报医保精准扶贫对象所发生的医疗费用。签约医生负责为医保精准扶贫对象量身定制治疗方案。
区人社局在配合市医疗保险中心做好以上相关工作的同时，还应做好以下几方面工作：
（一）继续加强与扶贫、民政、公安、地税等部门的密切协作，对贫困群众进行定期识别、动态调整，确保贫困群众基本医保、大病补充医保两个参保率均保持100%。增强工作主动性，发挥好县乡村三级人社平台的作用，动员群众积极参加医保，尤其对缴不起医保费的群众，积极向当地政府汇报，争取政府帮助缴纳费用，让这项惠民政策实现贫困群众全覆盖。
（二）继续深化医保支付方式改革，完善落实总额预算付费制度，推行按病种、按人头付费的复合性付费方式。对已经首批确定实施的329种按病种付费项目加强政策宣传，加强医疗保险智能监控，防止过度医疗现象，减少医疗违规行为。同时加强与卫计部门的合作，加强与定点医疗机构的联系，支持卫生计生部门落实签约医生和门诊服务分级诊疗制度。注重发挥商业保险机构的作用，会同有关部门加强资金监管。
（三）继续改善医疗保险经办服务，完善住院“一站式”即时结算服务工作机制和异地就医结算办法。
2017年12月
| 作者：人社局 |