行政复议申请书
（法人或其他组织）
申 请 人： （法人或其他组织名称）
法定代表人或者主要负责人（姓名及职务）
委托代理人：
住所（联系地址）
被申 请 人：
法定代表人：
地址：
行政复议请求：
事实和理由：
此致
中站区人民政府
申请人:（签名或盖章）
年 月 日