授权委托书
（公民）
委 托 人： ，性别 ，民族 ，联系电话：
身份证号：
住 址：
受委托人： ，性别 ，民族 ，联系电话：
现 委 托： 在我不服 对我作出的 向中站区政府提起的行政复议一案中作为我的代理人。
代理权限为：
委 托 人：
受委托人:
年 月 日