授权委托书

（公民）

委 托 人： ，性别 ，民族 ，联系电话：

身份证号：

住 址：

受委托人： ，性别 ，民族 ，联系电话：

身份证号：

现 委 托： 在我不服 对我作出的 向中站区政府提起的行政复议一案中作为我的代理人。

代理权限为：

委 托 人：

受委托人:

年 月 日